Intake Je voor- en achternaam Je adres Je postcode en woonplaats Je telefoonnummer Je e-mailadres Hoeveel zwangerschappen heb je gehad? Heb je een kind of kinderen verloren in de zwangerschap of in de jaren erna? (Miskraam, abortus, vroeggeboorte, tweelinghelft) Voor welk verlies of welke verliezen kom je bij mij? Heb je je kind(eren) een naam gegeven? Zo ja, welke? Wat zijn de geboorte- en overlijdensdata? Is je moeder vaker zwanger geweest dan van jou en levende broers en/of zussen? Graag een vinkje als ik je mijn wekelijkse mail mag sturen. Dank je wel voor het invullen en ik ontvang je binnenkort in mijn praktijk. 8 + 1 = ? Δ